贾艳杰

　　[摘要] 目的 分析剖宮产切口瘢痕妊娠的超声诊断与指导价值。方法 研究对象方便选取该院2015年7月—2016年6月收治的56例剖宫产切口瘢痕妊娠患者，所有患者均接受超声检查，对临床结果进行研究。结果 ①经超声诊断确诊的有53例，诊断率为94.64%；53例患者中有孕囊型患者21例、包块型患者32例；②手术治疗的患者25例、非手术治疗患者28例，手术治疗患者的病灶最大直径为（4.32±1.57）cm、大于非手术治疗患者的（3.12±1.06）cm，差异有统计学意义（P<0.05）；③孕囊型患者中，内生型患者的病灶最大径与病灶距浆膜层的距离分别为（1.89±0.75）、（0.53±0.06）cm大于外生型患者的（4.27±0.82）、（0.27±0.09）cm，差异有统计学意义（P0.05）。结论 剖宫产切口瘢痕妊娠的超声诊断率较高，且对于指导手术或非手术治疗起到重要的价值。

　　[关键词] 剖宫产；切口瘢痕妊娠；超声诊断；指导价值

　　[中图分类号]环球代孕 R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（b）-0186-03

　　[Abstract] Objective To analyze the ultrasonic diagnosis and guidance value of cesarean section pregnancy. Methods 56 cases of patients with cesarean section pregnancy admitted and treated in our hospital from July 2015 to June 2016 were convenient selected as the research objects and all patients received the ultrasonic examination， and the clinical results were researched. Results The ultrasonic diagnosis showed that 53 cases were confirmed and the confirmation rate was 94.64%， and in the 53 cases of patients， there were 21 Gestational sac type cases and 32 massive type patients. There were 25 cases with operation treatment and 28 cases with non-operation treatment， and the biggest diameter of lesions of patients with operative treatment was bigger than the patients with non-operative treatment， and the difference had statistical significance[（4.32±1.57）cm vs （3.12±1.06）cm]（P<0.05）， in the biggest lesion diameter and distance from lesion to placenta percreta of endogenous patients in the patients with pregnant sac type was bigger than those of exophytic patients[（1.89±0.75），（0.53±0.06）cm vs （4.27±0.82），（0.27±0.09）cm]， and the differences had statistical significance（P<0.05）， and the difference between 32 cases of massive type patients had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion The ultrasonic diagnosis rate of cesarean section pregnancy is higher， which is important value to guiding the operative and non-operative treatment.

　　[Key words] Cesarean section； Cesarean scar pregnancy； Ultrasonic diagnosis； Guidance value

　　我国是世界上破宫产率最高的国家，剖宫产的切口一般选择在子宫前壁下段，分娩后子宫复旧、子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产切口瘢痕就位于这一部位，剖宫产切口瘢痕妊娠指的是妊娠囊在疤痕部位着床生长，对产妇的生命健康构成极大的威胁[1]。作为一类特殊的异位妊娠，剖宫产切口瘢痕妊娠发生后极易出现子宫破裂和大出血等并发症，对患者的生命安全及生活质量造成较大的影响。因此，针对剖宫产切口瘢痕妊娠患者应当早基于诊断和治疗，改善预后情况[2]。该文以该院2015年7月—2016年6月收治的56例剖宫产切口瘢痕妊娠为例，就超声影像学在剖宫产切口瘢痕妊娠诊断中的价值进行分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　研究对象方便选取该院收治的55例剖宫产切口瘢痕妊娠患者，年龄最小的为25岁、最大为41岁，平均年龄为（32.67±1.35）岁；患者的剖宫产在1～2次之间，其中剖宫产次为1次的患者有38例、2次患者17例；发病与上次剖宫产的时间间隔在1～8年之间，平均为（4.62±1.46）年；55例患者均有明确的停经史，停经时间在36～139 d之间，平均为（58.38±11.68）d。

　　1.2 方法

　　使用医院现有的进口超声诊断仪对患者进行检查，取平卧位和膀胱截石位进行操作，经腹部超声与经阴道超声联合对子宫、宫腔、附件等部位进行扫查，了解患者剖宫产切口的具体位置，瘢痕处超声结果；观察孕囊的大小、形态和回声，分析与周边组织器官之间的关系等，同时测量子宫前壁下段瘢痕位置的肌层厚度。超声诊断切口瘢痕妊娠的标准为：经检查患者宫颈管和宫腔内没有妊娠组织；病灶位于子宫前壁剖宫产切口瘢痕位置；子宫与膀胱之间出现子宫肌层缺失现象；经多普勒超声检查提示有丰富的高速低阻型血流关注啊，血流指数在0.5以下；通过阴道超声探头微微加压未见孕囊离开宫颈内口的水平[3-4]。

　　1.3 统计方法

　　相关数据均录入SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量数据对比采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的图像特点

　　55例患者中经超声诊断确诊的有53例，诊断率为94.64%；53例患者中有孕囊型患者21例、包块型患者32例。孕囊型患者的主要超声特点为瘢痕位置存在明显的孕囊回声，与膀胱壁之间的子宫肌层厚度明显下降或表现为不连续；孕囊较大的情况下部分可能在宫腔，彩色多普勒超声结果提示孕囊周边存在子宫下段前壁肌层提供的血流，RI在0.5以下。

　　21例孕囊型患者中有内生型9例，除了典型的超声影像学表现之外，孕囊部分向宫腔突出，与膀胱肌层回声薄弱。患者病灶最大直径为（1.89±0.75）cm、病灶与浆膜层肌层的厚度为（0.53±0.06）cm；另外有外生型患者12例，孕囊在剖宫产切口瘢痕薄弱位置种植，部分向膀胱突出。患者病灶最大直径为（4.27±0.82）cm、病灶与浆膜层肌层的厚度为（0.27±0.09）cm。内生型患者的病灶最大径与病灶距浆膜层的肌层厚度大于外生型，差异有统计学意义（t=6.821、7.485，P=0.00<0.05）。

　　32例包块型患者的主要超声表现为：子宫下段切口有明显的杂乱回声团块，子宫肌层消失、切口与基层的分界消失。病灶与周围的子宫肌层可见极丰富的血流信号，血流阻力下降。其中有不均质型包块患者15例，主要超声表现为子宫前壁下段可见不均质的回声，患者病灶最大直径为（4.61±1.09）cm、病灶与浆膜层肌层的厚度为（0.41±0.12）cm；血窦型包块患者17例，主要表现为混合性高回声，内部存在多个不规则的无回声区。患者病灶最大直径为（5.04±0.91）cm、病灶与浆膜层肌层的厚度为（0.38±0.05）cm。不均质型包块、血窦型包块患者的病灶最大径与病灶距浆膜层的肌层厚度之间差异无统计学意义（t=1.216、0.9427，P=0.233、0.353>0.05）。

　　2.2 不同治疗方式和超声影像学表现之间的相关性

　　手术治疗的患者25例、非手术治疗患者28例，手术治疗患者的病灶最大直径为（4.32±1.57）cm、病灶距浆膜层的肌层厚度为（0.34±0.10）cm；非手术治疗患者的病灶最大直径为（3.12±1.06）cm、病灶距浆膜层的肌层厚度为（0.52±0.14）cm。对比手术组和非手术组患者之间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　3 讨论

　　由于我国剖宫产率较高，剖宫产切口瘢痕妊娠的发病率也相对较高。该病的发生原因当前尚未明确，目前推测可能与多次宫腔操作、子宫手术对子宫内膜造成的损伤相关，进而导致子宫蜕膜血管生长缺陷[5]。剖宫产术后子宫基底层腺上皮细胞受到损伤，功能层的修复机制障碍，导致受精卵在切口瘢痕位置着床，发生缺如的底蜕膜以及绒毛组织等经过这一缺陷直接进入子宫肌层，进而引发剖宫产切口瘢痕妊娠[6]。部分学者认为，剖宫产后子宫切口缝合不佳导致子宫内膜异位子宫肌层之间错位、愈合不良也是导致发病的重要原因[7-8]。该文超声诊断的53例患者中有手术治疗的患者25例，术中发现严重盆腔粘连的患者有22例。其中有5例患者选择宫腔镜与腹腔镜联合治疗，但是探查发现宫腔粘连严重导致病灶无法完全暴露，随后中专开腹手术治疗。有研究发现，超过30%的剖宫产切口瘢痕妊娠发生在臀先露的剖宫产产妇中，因此认为子宫下段剖宫产缝合方法很大程度上影响到剖宫产切口瘢痕妊娠的发病[9]。

　　剖宫产切口瘢痕妊娠病情较为严重，早期的诊断和治疗是保证患者生命健康、改善预后的重要环节[10]。超声是诊断该病的重要方法之一，主要临床表现为宫颈管空虚、宫腔内空虚；妊娠囊位于子宫峡部前方；妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层薄弱或者缺失。随着临床研究的深入，有学者[11]将剖宫产切口瘢痕妊娠分为两种类型，分别是孕囊型与包块型，前者可以分为外生型和内生型。研究结果发现，内生型患者的病灶最大径为（1.89±0.75）cm、与病灶距浆膜层的距离（0.53±0.06）cm；外生型患者分别为（4.27±0.82）cm、（0.27±0.09）cm，这相关研究中内生型患者的病灶最大径为（1.95±0.77）cm、外生型（3.87±0.94）cm的结果非常类似。包块型可以自焚为不均质型与血窦型两种[12]。其中包块型患者大多发生在人工流产之后，部分患者形成动静脉瘘，超声影像学的特点与滋养细胞疾病有着较大的相似性。但是彩色多普勒超声结果提示病灶区域血流出现“火环型”，与滋养细胞疾病的“火球型”能够较好的鉴别诊断。该组中，包块型不均质型包块患者病灶最大径（4.61±1.09）cm、病灶与浆膜层肌层的厚度为（0.41±0.12）cm；血窦型包块患者分别为（5.04±0.91）、（0.38±0.05）cm（P>0.05），则没有这一区别。此外，手术治疗患者两项指标分别为（4.32±1.57）、（0.34±0.10）cm；非手术治疗患者为（3.12±1.06）、（0.52±0.14）cm（P<0.05），同样表现株这一区别，手术组患者中病灶距浆膜层的肌层厚度小于0.3 cm的患者超过一半。因此提示病有关三代试管几天验孕灶直径较大、基层薄弱或缺失的患者应当选择手术为主的治疗更为妥当，而与之相反的患者可以选择非手术方式治療。

　　综上所述，剖宫产切口瘢痕妊娠的发病愿意尚未明确，而治疗方法也没有统一。基于二维超声影像学特点以及多普勒超声等技术能够初步了解患者的疾病分型与病情，为医生选择合适的治疗手段提供相应的指导，从而避免过度治疗或者延误治疗现象的发生，对于提高疾病治疗效果、改善患者预后具有重要价值。

　　[参考文献]

　　[1] 王会敏，刘长珠，赵贤哲，等.经阴道彩色多普勒超声检查在剖宫产切口瘢痕妊娠诊断中的应用价值[J].国际医药卫生导报，2016，22（12）：1778-1780，1785.

　　[2] 王丽，郭翠荣，胡婠婧，等.经腹、经阴道彩色多普勒超声和腔内探头经腹超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2016，14（2）：215-217.

　　[3] 刘洪军，袁振茂，陈健，等.超声在剖宫产切口瘢痕妊娠早期诊断及介入治疗中的应用[J].实用临床医药杂志，2013，17（5）：139-141，143.

　　[4] 张敬红. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的超声诊断分析[J]. 中国卫生产业，2012（12）：130.

　　[5] 朱晓玲.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断效果[J].现代实用医学，2015，27（9）：1196-1197，1251.

　　[6] 刘满梅，李梅兰.彩色多普勒超声在诊断及治疗剖宫产瘢痕妊娠中的价值[J].宁夏医科大学学报，2013，35（9）：1014-1016.

　　[7] 王文芳，陈秀慧，王德莹，等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口瘢痕妊娠中应用的可行性分析[J].实用妇产科杂志，2013，29（11）：840-843.

　　[8] 刘中芳. 探讨彩色多普勒超聲在子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的应用价值[J]. 中外医疗，2016，代孕妈妈不是生下来35（12）：191-193.

　　[9] 熊洁，陈锦云，王熙，等.高强度聚焦超声治疗包块型剖宫产瘢痕妊娠19例临床分析[J].现代妇产科进展，2016，25（6）：448-451.

　　[10] 左文莉.提高剖宫产瘢痕妊娠的诊治水平，降低妇女的生殖危害——对《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》的解读[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1729-1730.

　　[11] 徐虹，汪龙霞，罗渝昆，等.甲氨蝶呤局部注射联合米非司酮口服治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的临床研究[J].中国药物应用与监测，2016，13（4）：197-200.

　　[12] 张凤菊，周小媛，张海燕，等.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的价值[J].右江医学，2011，39（3）：293-294.

　　（收稿日期：2016-11-15）